Поиск по сайту

Категория: Болезни сердца | Комментариев (0) | Просмотров (146)

Нормализация обмена липидов: влияние на течение ишемической болезни сердца

Нормализация обмена липидов: влияние на течение ишемической болезни сердца

   

Маколкин В.И. В структуре различных заболеваний сердечно-сосудистой системы ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает в мире ведущее место. В России сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) также играют решающую роль в структуре общей смертности: так в 2002 г. смертность от болезней ССЗ составила 56%. Из них около половины приходится на ИБС, при этом, к сожалению, приходится констатировать рост этого показателя. Как известно, ИБС может остро дебютировать инфарктом миокарда (ИМ) или даже внезапной смертью (ВС), но нередко сразу переходит в хроническую форму.

    По данным известного Фрамингемского исследования, стенокардия напряжения служит первым симптомом ИБС у мужчин в 40,7% случаев, у женщин – в 56,5%. Распространенность стенокардии зависит от возраста и пола. Если в возрастной группе населения 45-54 года стенокардия напряжения наблюдается у 2-5% мужчин и 0,5-1% женщин, то в группе 65-74 года – у 11-20% мужчин и 10-14% женщин. До развития инфаркта миокарда стенокардию напряжения отмечают у 20% пациентов, а после перенесенного инфаркта миокарда – у 50% больных.

    В России почти 10 млн. трудоспособного населения страдают ИБС, более трети из них имеют стабильную стенокардию (СС). В 2000 г. заболеваемость ИБС в России составила 425,5 случая на 100000 населения. Смертность от ИБС у мужчин в возрасте до 65 лет в 3 раза выше, нежели у женщин; в более старшем возрасте смертность у обоих полов выравнивается, а после 80 лет становится в 2 раза выше у женщин, чем у мужчин. Существенно, что в популяции только 40-50% больных стенокардией знают о своем заболевании.

    Основной причиной развития болезни является атеросклероз коронарных артерий. Значительно реже приступы стенокардии возникают при неизмененных коронарных артериях. Риск развития атеросклероза существенно увеличивается при наличии так называемых факторов риска (ФР), к числу которых относятся мужской пол, пожилой возраст, курение, сахарный диабет, избыточный вес, нарушение липидного обмена. Последний фактор имеет исключительно большое значение и выражается в увеличении уровня холестерина, а точнее – изменении содержания проатерогенных липидов: увеличении холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), высоком уровне триглицеридов (ТГ), повышении уровня их транспортных белков (апопротеина В, липопротеина a), а также снижении липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) и его транспортного белка апо-АI.

    Существенно, что даже после перенесенного ИМ или появления других признаков ИБС факторы риска (в том числе и гиперхолестеринемия) продолжают оказывать свое неблагоприятное влияние, способствуя прогрессированию болезни и ухудшая прогноз. По данным отчета Национальной службы США по здоровью и питанию снижение в среднем уровня холестерина на 15 мг/дл привело к снижению смертности от основных сердечно-сосудистых заболеваний на 50% за 20 лет. Все это четко указывает на необходимость воздействия на факторы, и прежде всего – способствовать нормализации нарушенного липидного обмена.

    Рекомендации ВНОК относительно воздействия на липидный обмен совершенно четко указывают на необходимость назначения липидснижающих препаратов, среди которых статины (симвастатин (Вазилип) и др.; аторвастатин (Аторис и др.), флувастатин и др.) занимают одно из первых мест. Этот класс препаратов представляет из себя ингибитор фермента ГМГ-КоА-редуктазы, ключевого фермента синтеза холестерина. Синтез холестерина тормозится на уровне образования мевалоновой кислоты, являющейся предшественницей холестерина.

    В результате снижения внутриклеточного содержания холестерина печеночная клетка увеличивает количество мембранных рецепторов к липопротеидам низкой плотности (ЛПНП) на своей поверхности, которые связывают и выводят из кровотока ЛПНП, таким образом снижая концентрацию холестерина в крови. Помимо липидснижающего действия, статины обладает целым спектром иных эффектов, именуемых плейотропными. К ним относятся прежде всего воздействие на эндотелий сосудов (нормализация синтеза NO-синтетазы и увеличение продукции мощного вазодилатирующего фактора – оксида азота), антиишемическое и антитромботическое действие (снижение агрегации тромбоцитов и тромбогенности, увеличение фибринолиза).

    Кроме того, статины имеют также эффекты, не связанные с их гиполипидемическим действием – антиаритмические эффекты, тенденцию к снижению гипертрофии левого желудочка, противовоспалительный и антипролиферативный эффекты в отношении гладкомышечных волокон сосудов. Таким образом, статины улучшают течение заболеваний, связанных с атеросклерозом, ускоряют выход из нестабильного состояния, участвуют в снижении смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.

    В настоящее время на лекарственном рынке имеется большое количество статинов (симвастатин (Вазилип), ловастатин, правастатин, розувастатин, аторвастатин (Аторис), флувастатин), однако, пожалуй, наибольшее распространение получили симвастатин и аторвастатин. Статины изучались в достаточно большом числе международных многоцентровых исследованиях. Прежде всего следует отметить масштабное исследование 4S (The Scandinavian Simvaststin Survival Study).

    Целью этого исследования явилось выяснение, снижается ли при назначении симвастатина общая и сердечно-сосудистая смертность у больных, перенесших ИМ и/или страдающих стенокардией напряжения и имеющих высокий уровень холестеринемии (5,5-8,0 ммоль/л или 215-310 мг/дл). В исследовании участвовало 4444 больных, составивших две группы (получавшие симвастатин или плацебо). Длительность наблюдения составила в среднем 5,4 года. Доза симвастатина титровалась в течение 6 мес.

    Максимально допустимая доза препарата составила 40 мг. Сывороточный холестерин предполагалось снизить до 3,0-5,2 ммоль/л. В конце исследования были получены следующие показатели: общий холестерин, холестерин ЛПНП и триглицериды снизились на 25, 35 и 10% соответственно, а уровень холестерина ЛПВП увеличился на 8%. В контрольной группе эти показатели возросли на 1,1,1 и 7% соответственно. За период наблюдения в группе плацебо умерло 256 больных (12%), в группе симвастатина – 182 (8%).

    Снижение риска смерти при лечении симвастатином составило 30%, а относительный риск смерти от ИБС снизился на 42%. Предполагаемая 6-летняя выживаемость равнялась в группе плацебо 87,7%, в группе симвастатина – 91,3% (по методу Каплана-Майера). Снижение риска развития основных осложнений при лечении симвастатином составило 34%, а потребность в кардиохирургическом вмешательстве снизилась на 37%. Смертность от цереброваскулярных осложнений в группе симвастатина и плацебо (как и смертность от несердечных причин) достоверно не различалась.

    Исследование 4S явилось наиболее показательным в отношении лечения и вторичной профилактики у больных ИБС при назначении статинов. Статины влияют также и на степень атеросклеротического поражения сосудов, что было убедительно продемонстрировано в исследовании MAAS (Multicentre Anti-Atheroma Study). В этом исследовании 381 пациент (возраст 30-67 лет), имевший по меньшей мере, поражение двух коронарных артерий (доказанное коронарографически), холестерин 5,5 ммоль/л и триглицериды <4,0 ммоль/л, наблюдался в течение 4 лет.

    Все пациенты соблюдали диету, а также получали симвастатин (20 мг) или плацебо; допускался прием антикоагулянтов, антитромбоцитарных препаратов; возможен был прием и других (но не липидснижающих) препаратов. В результате в группе лиц, получавших симвастатин, общий холестерин снизился на 23%, холестерин ЛПНП – на 31%, тогда как холестерин ЛПВП возрос на 9% по сравнению с группой плацебо. У лиц, получавших плацебо, стенозированный участок коронарной артерии прогрессировал (увеличение стеноза в среднем на 2,6%), тогда как у пациентов, получавших симвастатин, было уменьшение стеноза (в среднем на 3,6%).

    Значительно чаще в группе плацебо отмечены новые участки стенозирования (48 случаев), нежели у группе симвастатина (28 случаев), то же касалось и развития полной окклюзии (18 случаев против 8). В исследовании STATT наблюдались 133 пациента (средний возраст 59,5±7,5) с ИБС, липопротеидами низкой плотности 115-180 мг/дл и триглицеридами <400 мг/дл. Симвастатин назначался в дозе 20-80 мг/сут. для достижения уровня липопротеидов низкой плотности менее 100 мг/дл.

    После 14 недель лечения у 91,7% пациентов уровень ЛПНП достиг <115 мг/дл, а у 78,2% пациентов – <100 мг/дл. Существенный вопрос возникает относительно применяемых доз статинов. Этому было посвящено исследование CURVES, где в течение 8 недель проводилось сравнение эквивалентных доз аторвастатина и других статинов (симвастатина, правастатина, ловастатина и флувастатина). Аторвастатин назначался в дозах 10, 20, 40 мг/сут. однократно, симвастатин – 10, 20 или 40 мг, правастатин – 10, 20 или 40 мг, ловастатин – 20 или 40 мг, флувастатин – 20 или 40 мг.

    В исследовании участвовало 534 пациента с уровнем холестерина липопротеидов низкой плотности >160 мг/дл и триглицеридов <400 мг/дл. В конце исследования было обнаружено, что аторвастатин в дозах 10, 20 и 40 мг/сут. статистически достоверно в большей степени снижает холестерин липопротеидов низкой плотности (соответственно на 38, 46 и 51%), нежели эквивалентные дозы других статинов, то же было отмечено и в отношении снижения общего уровня холестерина.

    В исследовании ARBITER изучалась сравнительная эффективность аторвастатина и правастатина у 161 больного (средний возраст 60 лет), имеющего атеросклеротические поражения сосудов. В течение 12 месяцев 79 пациентов получали 80 мг аторвастатина и 82 пациента – 40 мг правастатина. Холестерин липопротеидов низкой плотности у принимавших аторвастатин снизился в 48,5% случаев, у них также отмечалось уменьшение толщины интима-медиа (на 0,034 мм), тогда как в группе правастатина снижение липопротеидов низкой плотности отмечено лишь в 27,2% случаев, уменьшение толщины интима-медиа также было менее выраженным (на 0,025 мм при р=0,03).

    Аторвастатин также применялся в исследовании ASCOT, основной целью которого было сравнение двух режимов лечения артериальной гипертонии – амлодипина + периндоприл и атенолола + тиазидный диуретик (бендрофлуметиазид). Из 18000 пациентов, включенных в исследование, была выделена группа 9000 пациентов, которые имели общий холестерин >6,5 ммоль/л и отношение общий холестерин/липопротеиды высокой плотности <4,5. 4500 пациентов получали 10 мг аторвастатина и столько же больных – плацебо.

    Эта часть исследования была остановлена досрочно ввиду наличия четкого эффекта аторвастатина: первичная конечная точка (фатальный и нефатальный ИМ) в группе больных, принимавших аторвастатин, снизилась на 36% (при р=0,0005). Статины используются также и при лечении сахарного диабета, нередко сочетающегося с гиперлипидемией. В исследовании DALI в течение 30 недель 217 больных (возраст 45-75 лет) сахарным диабетом 2 типа, с общим холестерином 4,0-8,0 ммоль/л и триглицеридами 1,5-6,0 ммоль/л получали аторвастатин в дозах 10 мг/день и 80 мг/день.

    В обеих группах больных отмечено значительное снижение триглицеридов (на 25 и 35% соответственно). В исследовании GREACE в течение 3 лет наблюдались 1600 больных (не старше 75 лет), перенесших ИМ или же имеющих стеноз, равный 70% хотя бы одной коронарной артерии, общий холестерин более 100 мг/дл и триглицериды менее 400 мг/дл. 800 больных получали аторвастатин в дозе 10-80 мг/сут. или «обычное» лечение. Результатом лечения явилось снижение коронарной смертности на 47% (в группе аторвастатина) и коронарной заболеваемости на 54%.

    Приведенные данные свидетельствуют о высокой лечебной и профилактической эффективности статинов: в исследовании EUROASPIRE I и II указывается, что за 5 лет (с 1996 по 2001 г.) частота назначения статинов увеличилась в 5 раз – с 10,5 до 55,3%. К сожалению, имеющаяся статистика не позволяет точно оценить частоту использования статинов российскими пациентами. Однако данные, приведенные в исследовании VALIANT (в нем принимала участие и Россия) свидетельствуют о том, что к 2001 лишь 0,6% россиян, перенесших ИМ, получали терапию статинами.

    Другой способ оценки – статистика аптечных продаж..





Добавить комментарий:
Имя
Комментарий


Список статей..

Похожие статьи: